Capitaliser et partager le retour d’expérience

J.-F. B. Sur les onze agents, neuf ont un profil d’ingénieur. Ce sont en majorité des inspecteurs des installations classées, mais pas seulement. Certains viennent du nucléaire, d’autres de cursus plus variés. Dernièrement, nous avons recruté un officier du Sdis, mis à la disposition du Barpi. Il vient renforcer le retour d’expérience mutuel sur toute la partie intervention et la partie prévention. Nous pouvons aussi avoir des personnes avec des compétences de chimiste, c’est une autre ouverture possible.

Mais l’ossature majeure est constituée d’inspecteurs rompus aux enquêtes et aux analyses des dossiers industriels. Même si au Barpi, nous apportons un autre regard que celui de l’Inspection des IC. La dimension spécifique du Barpi, c’est qu’en étant en base arrière de l’Inspection, on dispose de la capacité de pouvoir analyser les événements.

J.-F. B. C’est le fruit d’un constat et d’une évolution au cours du temps. Les phénomènes dangereux sont bien connus, car ils s’imposent à nous. La première analyse est de chercher d’où viennent ces phénomènes : ce qui n’a pas fonctionné, ce qui était visible. Un moteur qui est tombé en panne, par exemple. C’est une démarche naturelle, car elle est basée sur ce qui est le plus facile à mettre en évidence.

Vers la fin des années 1980, il y a eu une évolution pour aller chercher au-delà de ces « causes apparentes », car finalement trouver la perturbation qui avait dysfonctionné ou bien s’en référer de manière simpliste à une erreur humaine ne suffisait pas à éviter que le phénomène se reproduise à nouveau. Il a fallu pousser plus loin l’analyse en faisant appel aux sciences humaines, au sein desquelles il y a eu ces dernières années un essor considérable pour analyser les comportements humains. Cela rejaillit sur notre activité avec l’étude d’aspects moins directs, moins technologiques, moins industriels.

Pour éviter qu’un moteur tombe en panne par exemple, il ne suffit pas de le changer : il faut organiser son entretien, et il faut examiner son mode de fonctionnement. La connaissance de l’interaction entre les systèmes techniques et sociaux, des dysfonctionnements dans les relations entre organisations, a fait progresser l’analyse des risques technologiques. Mais ce sont des éléments moins évidents à mettre en lumière car on touche ici à l’organisationnel. C’est un domaine où les remarques ne sont pas toujours faciles à accepter, à quelque niveau de l’organisation où l’on se situe. Il faut donc essayer de la comprendre, de l’expliquer, remettre en cause une organisation c’est aussi remettre en cause un système et parfois certaines certitudes.

J.-F. B. Nous sommes dans une société où les pressions sont très fortes à différents niveaux. Quand il y a une panne, le premier réflexe naturel et légitime de l’exploitant est généralement de demander quand il va pouvoir reprendre son activité. Nous vivons dans un monde où il faut toujours aller plus vite, où l’on ne prend pas suffisamment de temps pour analyser correctement les causes profondes. Souvent, on se contente de dire qu’on a trouvé la panne : on corrige et c’est reparti. Ces incidents méritent des investigations, donc du temps d’analyse.

Ce constat est valable au premier chef pour les exploitants mais s’applique également au corps de l’Inspection des IC, qui est lui aussi pris dans le flot des missions : une fois la gestion de crise d’un événement achevée et les principaux constats réalisés, il faut passer à un autre dossier sans avoir pu forcément prendre tout le recul nécessaire pour apprécier la pertinence des mesures correctives proposées par l’exploitant. Notre rôle est de sensibiliser les exploitants et les inspecteurs sur cette problématique.

J.-F. B. Internet est un outil de recherche assez phénoménal. La recherche par mots-clés a constitué pour nous une évolution importante, que ce soit pour retrouver des événements à l’international ou même en France.

Après l’accident d’AZF, l’Inspection des IC s’est aussi structurée, le corps des inspecteurs s’est largement étoffé, ce qui a permis un meilleur suivi des exploitants et des événements.

Il y a eu aussi une application plus rigoureuse de la réglementation, notamment en termes de déclaration des événements et de transmission des rapports des exploitants. La déclaration de tout incident à l’Inspection des IC est en effet une obligation réglementaire. Et derrière tout accident, il doit y avoir un rapport d’analyse. Certains exploitants nous adressent directement, en parallèle de l’Inspection, leurs rapports d’accident. Ce n’est pas le canal normal, mais cela signifie qu’ils ont consulté la base Aria et qu’ils en mesurent l’intérêt.

Nous avons aussi des ONG qui nous signalent que l’on a oublié tel ou tel événement. Nous n’avons pas, au Barpi, la prétention de présenter une base exhaustive des événements industriels, nous sommes plus sur une base de données qualitative. Néanmoins, nous nous attachons à ce qu’elle soit la plus complète possible sur les événements qualifiés d’accidents.

J.-F. B. C’est très variable, cela dépend du rythme de l’information qui s’incrémente au fil des jours. On peut distinguer plusieurs temps au niveau du cadencement concernant la gestion d’un accident.

Primo, la phase « à chaud » de la gestion de crise et de l’accident, où sont repérés les premiers phénomènes et où sont posés les premiers constats. Elle s’effectue dans les 48 heures qui suivent un événement.

Secundo, une phase « à tiède », avec les premières explications et les premières hypothèses sur le déroulement et l’enchaînement des événements. Cela prend généralement entre 8 et 15 jours, un mois au plus. Tertio enfin, la phase d’analyse « à froid » : c’est celle de l’analyse des causes profondes. Cela peut requérir plusieurs mois, voire des années.

Nous essayons bien sûr de produire un premier état de la connaissance des événements au bout de 6 mois, délai nécessaire à la mise en ligne de toute nouvelle information sur notre site internet. L’intérêt pour le Barpi n’est pas de communiquer au plus près possible de l’événement, car nous risquons de n’avoir que des informations partielles. Nous souhaitons que l’information mise en ligne soit vérifiée, à la fois en interne au Barpi, au niveau de l’Inspection des IC qui est allée sur le terrain, et également auprès des exploitants eux- mêmes. Les résumés d’accident leur sont soumis, pour corréler et croiser l’ensemble des informations, y com- pris celles venant de la presse, pour avoir un résumé le plus proche possible de la réalité. L’information sera enrichie au fil de la connaissance de nouveaux éléments et pourra, in fine, conduire pour certains événements à l’élaboration d’un arbre des causes.